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La Mini - bilan d'hygiène vitale

Ce questionnaire sur vos habitudes de vie me permet d'en savoir un peu plus sur votre santé globale, et d'orienter nos futurs échanges. C'est à partir de ce questionnaire que je vais vous établir un programme personnalisé, n'hésitez-pas à me fournir le maximum d'informations ! Les réponses ne seront pas divulguées à un tiers, elles sont confidentielles. Durée : environ 10/15 minutes

Montant
90 €
Quelle est votre situation familiale ?
Marié/concubinage, sans enfant
Marié/concubinage, avec enfant(s)
Célibataire, sans enfant
Célibataire, avec enfant(s)
Comment est votre tension artérielle généralement ?
Hypotension
Hypertension
Tension normale
Je ne sais pas
Etes-vous née par césarienne ? Avez-vous été allaité ?
Née par césarienne, allaitement naturel
Née par césarienne, lait maternisé
Née par césarienne mais je ne sais pas si j‘ai été allaité
Pas née par césarienne, allaitement naturel
Pas née par césarienne, lait maternisé
Pas née par césarienne et je ne sais pas si j’ai été allaité
Je ne sais pas pour les deux questions
Pour les femmes sans contraception hormonale, vos règles sont ?
Pour les femmes sans contraceptions hormonales : Quelle est la durée de vos cycles en général
Moins de 25 jours
Entre 25 et 35 jours
Plus de 35 jours
Avez-vous des amalgames dentaires ? (plombages, couronne métallique)
Oui
Non
Concernant la température, vous êtes ?
Plutôt frileuse
Intolérante à la chaleur / transpiration facile
Bonne tolérance au chaud comme au froid
Souffrez-vous des articulations, du dos ou des cervicales ?
Parfois
Souvent
Jamais
Etes-vous fumeuse?
Oui, régulier
Oui, occasionnellement
Ancienne fumeuse
Non
Avez-vous des infections ORL (nez, gorge, oreilles) fréquentes ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes d'eczéma ou psoriasis ?
Oui, psoriasis
Oui, eczéma
Oui, les deux
Non
Avez-vous des infections urinaires fréquentes ?
Oui
Non
Avez-vous de l'acné ?
Rarement
Modérément
Fortement
Non
Etes-vous facilement anxieuse ou stressée ?
Rarement
Modérément
Fortement
Non
Etes-vous souvent ballonnée, avez-vous des flatulences ou éructations?
Rarement
Modérément
Fortement
Non
Avez-vous un coup de barre ou une sensation de lourdeur après les repas ?
Parfois
Souvent
Rarement/Jamais
Vous sentez-vous fatiguée au réveil ?
Parfois
Souvent
Rarement/Jamais
Vous sentez-vous déprimée, sans motivation ?
Parfois
Souvent
Rarement/Jamais
Avez-vous des compulsions (grignotages, envie de chocolat, alcool...) ?
Parfois
Souvent
Rarement/Jamais
Vous sentez-vous facilement irritable, impatiente ?
Parfois
Souvent
Rarement/Jamais
Etes-vous plutôt attiré par le goût ?
Buvez-vous de l'alcool ?
1 verre par jour
Plus d’un verre par jour
Occasionnellement
Jamais
Quelle quantité de fruits et légumes mangez-vous par jour (une portion équivaut à environ 80-100 g)?
Moins de 2 portions par jour
Entre 2 et 4 portions par jour
Plus de 4 portions par jour
Quels types de sucrants utilisez-vous le plus souvent ?
Que consommez-vous au quotidien comme matières grasses ?
Quels modes de cuisson utilisez-vous le plus souvent ?
Etes-vous?
Végétarienne
Végétalienne
Pescetarienne
Omnivore/Flexitarienne
Mangez-vous de la viande rouge plus de 2 fois par semaine ?
Oui
Non
Pensez-vous à ajouter une source de protéines à chacun de vos repas ? (viande, oeufs, poisson, tofu..)
Oui
Non, pas tous
Mangez-vous du lait de vache (fromage, lait, yaourt, crème...) ?
1 à plusieurs fois par jour
2 à 5 fois par semaine
Jamais
Occasionnellement
Consommez-vous du poisson gras (sardine, maquereau, saumon, hareng, thon, anchois) ?
1 à 2 fois par semaine
2 fois ou plus par semaine
Jamais
Occasionnellement
Buvez-vous du café, du thé, ou des boissons caféinées ?
1 fois par jour
1 à 3 fois par jour
3 fois par jour ou plus
Occasionnellement ou Jamais
Consommez-vous des féculents (pain, pâtes, riz, pomme de terre...) ?
1 fois par jour
1 à 3 fois par jour
3 fois par jour ou plus
Occasionnellement ou Jamais

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